Кому

^{(назва організації)}

^{(Прізвище, ім’я, по батькові}

^{адреса, соціальний стан}

^{заявника)}

З в е р н е н н я

(зауваження, пропозиції, заява, скарга, прохання, вимога)

(індивідуальне чи колективне)

Суть порушеного питання

Дата Підпис